Od institucionalizacije do skrbi u zajednici

Zadnja provjera: listopad 2026.

Kroz veći dio 19. i 20. stoljeća osobe s teškim psihičkim poremećajima u mnogim su zemljama provodile godine, ponekad i cijeli život, u velikim psihijatrijskim bolnicama izvan gradova. Danas se većina liječenja odvija izvanbolnički, a bolnice služe za kraće liječenje u razdobljima pogoršanja. Ta promjena, poznata kao **deinstitucionalizacija**, jedna je od najvećih promjena u povijesti psihijatrije.

Ova lekcija prati kako su nastale velike psihijatrijske ustanove, zašto su postale predmet kritike i što je donio prijelaz prema skrbi u zajednici. Širu povijest liječenja opisuje lekcija [Povijesni pristupi liječenju psihičkih poremećaja](/lekcija/povijesni-pristupi-lijecenju-psihickih-poremecaja).

Nastanak velikih ustanova

Prije 19. stoljeća osobe s psihičkim poremećajima uglavnom su živjele u obiteljima, a one koje obitelj nije mogla zbrinuti često su završavale u ubožnicama, zatvorima ili privatnim „ludnicama”, u kojima su uvjeti bili loši. Reformatori poput Philippea Pinela u Francuskoj i Williama Tukea u Engleskoj zalagali su se za **moralno liječenje**: humano postupanje, red, rad i boravak u mirnom okruženju (Porter, 2002).

Iz tih ideja razvio se pokret za izgradnju javnih **azila**, kako su se tada nazivale psihijatrijske bolnice. Zamisao je bila optimistična: mala ustanova, odvojena od stresova grada, trebala je omogućiti oporavak. U praksi su se ustanove tijekom 19. stoljeća brzo punile. Postale su velike, prenapučene i siromašne osobljem, a u njih su smještani i ljudi s demencijom, intelektualnim teškoćama, epilepsijom ili sifilisom mozga. Liječenje se pretvorilo u dugotrajno čuvanje (Shorter, 1997).

Sredinom 20. stoljeća u nekim je zemljama u psihijatrijskim bolnicama boravilo na stotine tisuća ljudi, a mnogi su u njima ostajali desetljećima.

Kritika ustanova

Nakon Drugog svjetskog rata o uvjetima u velikim bolnicama sve se više pisalo. Novinari i istraživači opisivali su prenapučene odjele, nedostatak liječenja, prisilu i zanemarivanje.

Sociolog Erving Goffman opisao je psihijatrijske bolnice kao **totalne ustanove**: mjesta u kojima ljudi spavaju, rade i provode slobodno vrijeme pod istim nadzorom i pravilima, odvojeni od ostatka društva. Prema njegovoj analizi, takvo okruženje postupno mijenja identitet osobe i potiče pasivnost i ovisnost, što se ponekad naziva **institucionalizacijom** (Goffman, 1961).

Poznato je i istraživanje Davida Rosenhana iz 1973. godine, u kojem su zdrave osobe glumile da čuju glasove kako bi bile primljene u bolnicu, a zatim su se ponašale normalno. Prema njegovom izvještaju, osoblje ih nije prepoznalo kao zdrave, a otpuštene su s dijagnozom shizofrenije u remisiji (Rosenhan, 1973). Istraživanje je snažno utjecalo na raspravu o dijagnostici i bolnicama, ali su kasnije analize postavile ozbiljna pitanja o njegovoj metodologiji i točnosti izvještaja. Povjesničar Andrew Scull, na temelju arhivske dokumentacije, zaključuje da je riječ o znanstvenoj prijevari (Scull, 2023), pa ga danas treba čitati s velikim oprezom.

Kritiku su produbili i autori takozvane antipsihijatrije, koji su dovodili u pitanje sam pojam psihičke bolesti. Njihove su ideje bile sporne, ali su pridonijele većoj pažnji prema pravima pacijenata.

Što je omogućilo promjenu

Deinstitucionalizacija nije imala jedan uzrok. Pridonijeli su joj:

• **novi lijekovi**: pojava antipsihotika i antidepresiva 1950-ih omogućila je mnogim ljudima da žive izvan bolnice (više u lekciji [Razvoj psihofarmakologije](/lekcija/razvoj-psihofarmakologije));
• **kritika ustanova i pokret za ljudska prava**, koji je naglašavao pravo na život u zajednici;
• **novi zakoni** koji su postrožili uvjete za prisilni smještaj (više u lekciji [Prisilno liječenje i prava pacijenata](/lekcija/prisilno-lijecenje-i-prava-pacijenata));
• **financijski razlozi**: velike bolnice bile su skupe, pa su vlade vidjele i priliku za uštede.

U Italiji je pod vodstvom psihijatra Franca Basaglie 1978. donesen zakon kojim je zabranjen prijem novih pacijenata u velike psihijatrijske bolnice i predviđeno njihovo postupno zatvaranje. Italija je tako postala jedan od najpoznatijih primjera radikalne deinstitucionalizacije.

Uspjesi i neuspjesi

Za mnoge ljude izlazak iz ustanove značio je povratak u obitelj i zajednicu, više slobode i bolju kvalitetu života. Ipak, deinstitucionalizacija nije svugdje provedena jednako dobro. Gdje su bolnice zatvorene, a službe u zajednici nisu razvijene, dio ljudi ostao je bez skrbi. U nekim zemljama povezuje se s porastom broja osoba s teškim psihičkim poremećajima među beskućnicima i u zatvorima (Lamb i Bachrach, 2001).

Iz tog iskustva izveden je važan zaključak: zatvaranje bolnica samo po sebi nije cilj. Potrebna je **uravnotežena skrb**, u kojoj se kombiniraju službe u zajednici i bolničko liječenje za razdoblja kada je ono nužno (Thornicroft i Tansella, 2004).

Kako izgleda skrb u zajednici

Suvremena skrb u zajednici može uključivati:

• **centre za mentalno zdravlje u zajednici**, u kojima rade timovi psihijatara, psihologa, medicinskih sestara i socijalnih radnika;
• **mobilne timove**, koji posjećuju ljude kod kuće, osobito one s teškim poremećajima koji teško dolaze na preglede;
• **dnevne bolnice**, u kojima osoba tijekom dana sudjeluje u liječenju, a navečer se vraća kući;
• **podršku u stanovanju i zapošljavanju**;
• **krizne službe** dostupne u akutnim stanjima.

Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje razvoj takvih službi, usmjerenih na osobu i utemeljenih na ljudskim pravima, uz istodobno smanjivanje oslanjanja na velike ustanove (World Health Organization, 2022). Detaljnije o tome pišu lekcije [Hospitalizacija i izvanbolničko liječenje](/lekcija/hospitalizacija-i-izvanbolnicko-lijecenje) i [Psihijatrijska rehabilitacija i uključivanje u zajednicu](/lekcija/psihijatrijska-rehabilitacija-i-ukljucivanje-u-zajednicu).

Stigma i prava

Promjena mjesta liječenja nije automatski promijenila stavove društva. Osobe s psihičkim poremećajima i dalje se suočavaju sa stigmom i diskriminacijom, koje mogu otežati zapošljavanje, stanovanje i odnose (više u lekciji [Stigma i diskriminacija osoba s psihičkim poremećajima](/lekcija/stigma-i-diskriminacija-osoba-s-psihickim-poremecajima)). Konvencija Ujedinjenih naroda o pravima osoba s invaliditetom iz 2006. godine naglašava pravo na samostalan život i uključenost u zajednicu, što se odnosi i na osobe s psihosocijalnim invaliditetom (United Nations, 2006).

Primjer

Josip je izmišljena osoba. U prvoj polovici 20. stoljeća osoba s njegovom dijagnozom shizofrenije mogla je desetljećima živjeti u velikoj bolnici, odvojena od obitelji i posla. Danas Josip živi u stanu uz podršku, dolazi na kontrole u centar za mentalno zdravlje i radi na prilagođenom radnom mjestu. Kada mu se stanje pogorša, nekoliko tjedana provede na bolničkom liječenju, a zatim se vraća kući. Primjer pokazuje bit promjene: bolnica je postala dio skrbi, a ne mjesto života.

Česte zablude

• **„Deinstitucionalizacija je samo zatvaranje bolnica.”** Bez razvijenih službi u zajednici zatvaranje bolnica može dovesti do beskućništva i zanemarivanja.
• **„Skrb u zajednici znači da bolnice više nisu potrebne.”** Uravnotežena skrb uključuje i bolničko liječenje kad je potrebno.
• **„Promjena mjesta liječenja uklonila je stigmu.”** Osobe s psihičkim poremećajima i dalje se suočavaju sa stigmom i diskriminacijom.

Sažetak

U 19. i 20. stoljeću nastaju velike psihijatrijske ustanove, zamišljene kao mjesta humanog liječenja, ali s vremenom prenapučene i izolirane. Nakon Drugog svjetskog rata rastu kritike, uključujući opis totalnih ustanova. Deinstitucionalizaciji su pridonijeli novi lijekovi, pokret za ljudska prava, novi zakoni i financijski razlozi. Za mnoge je izlazak iz ustanove značio više slobode i bolju kvalitetu života, ali tamo gdje nisu razvijene službe u zajednici neki su ostali bez skrbi. Suvremena skrb u zajednici uključuje centre za mentalno zdravlje, mobilne timove, dnevne bolnice, podršku u stanovanju i zapošljavanju te krizne službe.

Povezane lekcije

• [Povijesni pristupi liječenju psihičkih poremećaja](/lekcija/povijesni-pristupi-lijecenju-psihickih-poremecaja)
• [Hospitalizacija i izvanbolničko liječenje](/lekcija/hospitalizacija-i-izvanbolnicko-lijecenje)
• [Psihijatrijska rehabilitacija i uključivanje u zajednicu](/lekcija/psihijatrijska-rehabilitacija-i-ukljucivanje-u-zajednicu)
• [Prisilno liječenje i prava pacijenata](/lekcija/prisilno-lijecenje-i-prava-pacijenata)
• [Etika u psihijatriji kroz povijest](/lekcija/etika-u-psihijatriji-kroz-povijest)

Izvori i literatura

• Goffman, E. (1961). *Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates*. Anchor Books.
• Lamb, H. R. i Bachrach, L. L. (2001). Some perspectives on deinstitutionalization. *Psychiatric Services*, 52(8), 1039–1045. [doi.org/10.1176/appi.ps.52.8.1039](https://doi.org/10.1176/appi.ps.52.8.1039)
• Porter, R. (2002). *Madness: A Brief History*. Oxford University Press.
• Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. *Science*, 179(4070), 250–258. [doi.org/10.1126/science.179.4070.250](https://doi.org/10.1126/science.179.4070.250)
• Scull, A. (2023). Rosenhan revisited: Successful scientific fraud. *History of Psychiatry*, 34(2), 180–195. [doi.org/10.1177/0957154X221150878](https://doi.org/10.1177/0957154X221150878)
• Shorter, E. (1997). *A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac*. John Wiley & Sons.
• Thornicroft, G., & Tansella, M. (2004). Components of a modern mental health service: A pragmatic balance of community and hospital care. *The British Journal of Psychiatry, 185*(4), 283–290. https://doi.org/10.1192/bjp.185.4.283
• United Nations. (2006). *Convention on the Rights of Persons with Disabilities*. https://www.ohchr.org/en/instruments-mechanisms/instruments/convention-rights-persons-disabilities
• World Health Organization. (2022). *World Mental Health Report: Transforming Mental Health for All*. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338